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追って修理工場より店舗営業時間内に、Eメール、またはお電話にてご連絡をいたします。
この情報は、直接店舗に送信されますので、ご連絡先等はお間違えのないよう、ご確認ください。
店舗休業日、GW、お盆、年末年始にかかる場合はご連絡が遅れる場合がありますのでご了承ください。
また入力項目の不備やシステム障害によってお返事ができない場合がございます。

個人情報取扱について

※印のついたものは必須入力項目です。

●修理されるお車を教えてください。
※メーカー
※車名
年式	年　月

　●キズ・へこみ等の情報（状況を教えてください）

　種類

へこみ　　　キズ　　　サビ　　　その他　　　（複数選択可能です。）

　場所

前方　　　　右側面　　左側面　後方　　　　（複数選択可能です。）

（前バンパー右角、左フェンダー等、詳しく状況がわかればご入力ください。）

　●故障の情報（故障の状況を分かる範囲で教えてください。）

<記入例>　※いつ、どんなときに、どんな症状なのかをご記入ください。

白い排気ガスがでます。また、排気ガスが臭います。ハンドルを大きく切って曲がるときにカタカタと音がします。どこが悪いのか、直すのにどのぐらいお金がかかるか教えてください。

　●修理車の引取方法をどちらか１つお選びください。

　※修理車の引取り方法

修理車の引取りを希望　　 修理車でご来店

※修理車の引取をご希望の方は、「修理車の引き取り希望日」へ
　修理車でご来店の方は、「ご来店希望日」へご入力ください。

　●修理車の引き取り希望日を教えてください。（引き取り希望を選んだ方のみご入力ください）

　修理車の引き取り日
　（引取選択時必須）

年月日時ごろ

※修理車の引き取り希望日の日時をご入力ください。
　工場より確認のご連絡を差し上げます。

　●ご来店希望日を教えてください。（修理車でご来店を選んだ方のみご入力ください）

　ご来店
　（ご来店選択時必須）

年月日時ごろ

※ご来店希望日の日時をご入力ください。工場より確認のご連絡を差し上げます。

●お客様のご連絡先を教えてください。
※お名前	（全角）　車修理　太郎
※ふりがな	（全角）　くるましゅうり　たろう
※都道府県
※ご住所	〒 - 　（半角7桁）（全角）例：さいたま市本町1-2-3
※電話番号	- -
※ご希望ご連絡方法	Eメールでの連絡を希望　電話での連絡を希望
連絡希望時間	ご連絡の取りやすいお時間をお選びください。（ご希望にそえない場合がありますので、あらかじめご了承ください。）
※メールアドレス	（半角英数字） ↓入力ミス防止のため、再入力をお願いします。（半角英数字）

　●ご質問・ご要望など、その他連絡事項がありましたらご入力ください。

　　

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